La dissociazione tra patologia e normalità di Elisa Faleppi

In senso ampio, il termine dissociazione indica che “due o più processi o contenuti mentali non sono associati o integrati fra loro” (Cardeña, 1994). Storicamente il concetto di dissociazione è stato introdotto per la prima volta alla fine dell’800 da Janet (“désagrégation”), che lo ha definito come “fallimento nell’integrazione di esperienze (percezioni, memorie, pensieri, ecc.) che sono normalmente associate tra loro nel flusso di coscienza” (Janet, 1889). Egli evidenziò un’eziologia traumatica del disturbo, ritenendo infatti che i ricordi traumatici non venissero del tutto assimilati, ma che continuassero ad esistere nel soggetto come idee fisse. Secondo l’interpretazione di Janet, a seguito di tali esperienze traumatiche, alcune funzioni mentali divengono autonome rispetto al controllo centrale, a causa del grave indebolimento delle energie nervose che sostengono il coordinamento delle funzioni mentali stesse. A questo processo passivo della mente Janet dette il nome di “dissociazione”, stato che spiegava alcuni stati di coscienza alterati come le fughe o le amnesie. Janet si riferiva ai differenti stati di coscienza come a personalità alternative attraverso le quali può essere indotta l’ipnosi. L’ipnosi era vista come uno stato alterato della coscienza in cui la reattività alle suggestioni era consistentemente incrementata, e in cui era facilitato il richiamo di ricordi nascosti. Quindi, fin dai primordi, la dissociazione è stata sempre strettamente connessa all’ipnosi e alle risposte dell’ipnosi. Partendo dagli studi e dal modello di Janet, numerosi altri studi hanno utilizzato il costrutto della dissociazione con significati diversi (vedi, per una rassegna, Cardeña, 1994), venendo ad includere fra le esperienze dissociative fenomeni tra loro molto diversi come l’ipnosi, la percezione senza coscienza e i comportamenti automatici (Hilgard, 1986), le forme di memoria implicita (Kihlstrom, 1982), o in relazione a varie forme di psicopatologie (Spiegel et al., 1991) e a risposte cognitive ad eventi traumatici (Cardeña et al., 1993).

In linea con quanto proposto da Cardeña (1994), i significati storicamente assegnati al termine dissociazione sono riconducibili ai seguenti:

1. Il termine “dissociazione” è usato per caratterizzare sistemi o moduli mentali che non sono accessibili alla coscienza, e che non sono integrati con la memoria, l’identità e la volontà conscie dell’individuo.
2. La dissociazione è vista come un meccanismo di difesa che provoca svariati fenomeni, come l’amnesia non-organica, o il respingere dolori fisici o psicologici, o altre alterazioni della coscienza, inclusa una cronica perdita di integrazione della personalità, come avviene, ad esempio, con il disturbo dissociativo dell’identità.
3. La dissociazione, in questa accezione, indica particolari alterazioni dell’esperienza fenomenica o stati di alterazione di coscienza caratterizzati dal senso di scollegamento, mancata integrazione e connessione con se stessi o con l’ambiente esterno e con ciò che in esso accade.

Rientrano in questa definizione fenomeni relativamente normali e frequenti nella popolazione non-clinica quali l’assorbimento, che si riferisce alla tendenza a coinvolgere la propria mente in situazioni di attenzione alterata e altamente focalizzata (Tellegen e Atkinson, 1974), ma anche fenomeni più propriamente clinici, come la depersonalizzazione e la derealizzazione.

Ritornerò su questi argomenti più avanti nell‘articolo, descrivendoli in maniera più dettagliata.

Rispetto a queste formulazioni, la posizione attualmente condivisa circoscrive e limita il significato del termine “dissociazione” ai significati riportati ai punti 2 e 3. Non rientrano invece fra le esperienze dissociative quei processi e quelle dinamiche di funzionamento mentale che avvengono “al di fuori della coscienza”, e che attualmente sono raggruppate sotto il termine di “inconscio cognitivo”.

Come possiamo però notare, nonostante il campo della dissociazione sia oggi maggiormente delimitato, il costrutto della dissociazione rimane un costrutto “semanticamente aperto”, in quanto comprende fenomeni e processi psicologici fra loro molto diversi.

Fra le esperienze dissociative sono infatti compresi sia fenomeni relativamente comuni nella popolazione non-clinica, le cosiddette “esperienze dissociative non-cliniche” o “sub-cliniche” (Kihlstrom, 2005), quali ad esempio l’essere assorbiti da un film o dai propri pensieri a tal punto da non accorgersi di ciò che accade intorno (assorbimento), sia fenomeni clinici che però possono presentarsi in modo transitorio e meno frequente anche nella popolazione non-clinica (come la depersonalizzazione e la derealizzazione), sia fenomeni di natura più propriamente clinica, tipicamente associati a disturbi psicopatologici e psichiatrici (quali l’amnesia psicogena, la fuga dissociativa, il disturbo dissociativo dell’identità, il disturbo di depersonalizzazione o il disturbo dissociativo non altrimenti specificato). Più precisamente, sul versante descrittivo, i fenomeni dissociativi possono infatti presentarsi come:

1. Sintomi pervasivi di specifiche categorie di disturbi psichiatrici, i disturbi dissociativi.
2. Sintomi associati a diversi disturbi di natura neurologica o psichiatrica.
3. Fenomeni, transitori e di modesta entità, presenti nella popolazione non-clinica (dissociazione non-clinica o sub-clinica) (Kihlstrom, 2005).

I disturbi dissociativi
I fenomeni più gravi individuabili nella costellazione delle esperienze dissociative sono quelli presenti nei disturbi dissociativi. Secondo la definizione riportata nel DSM-IV, i disturbi dissociativi rappresentano una distruzione nella normale integrazione di aspetti della coscienza, della memoria, dell’identità e della percezione dell’ambiente. All’interno di questa categoria, sulla base della specifica natura dei sintomi dissociativi, sono stati distinti appunto 5 disturbi:

1. Amnesia dissociativa, ovvero l’incapacità a ricordare dati personali importanti, di solito di natura traumatica o stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata come banale tendenza a dimenticare;
2. Fuga dissociativa, ovvero l’allontanamento inaspettato da casa o dall’abituale posto di lavoro, con incapacità di ricordare il proprio passato oppure uno stato di confusione circa l’identità personale o l’assunzione di una nuova identità (parziale o completa);
3. Disturbo dissociativo dell’identità, ovvero la presenza di due o più identità o stati di personalità distinti, ciascuno con i suoi modi relativamente costanti di percepire, di relazionarsi, e di pensare nei confronti di se stesso e dell’ambiente;
4. Disturbo di depersonalizzazione, ovvero l’esperienza persistente o ricorrente di sentirsi distaccato o di sentirsi un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio corpo (per es. sentirsi come in un sogno);
5. Disturbo dissociativo non altrimenti specificato, ovvero un disturbo in cui la manifestazione predominante è un sintomo dissociativo, il quale non soddisfa però i criteri per nessuno dei Disturbi Dissociativi specifici.

I sintomi dissociativi
Nonostante le esperienze dissociative siano il sintomo caratteristico dei disturbi dissociativi, esse sono riportate anche in numerosi altri disturbi di natura psicopatologica e psichiatrica, e, seppur meno frequentemente, in alcuni disturbi neurologici. I sintomi dissociativi più frequentemente riportati comprendono:

1) Depersonalizzazione: riguarda l’esperienza di avvertire se stessi come separati o ad un’insormontabile distanza dalle proprie percezioni, azioni, emozioni o pensieri. Ad esempio, l’individuo depersonalizzato può avere l’esperienza di sentirsi fisicamente intorpidito, come paralizzato, o come se la propria coscienza si trovasse distante, separata, dalle proprie percezioni corporee. La persona può avvertire che le azioni del suo corpo avvengano per conto proprio, come se egli potesse solo osservare dall’esterno ciò che gli accade (Simeon e Hollander, 1993). Forse, la forma più intrigante e inusuale di depersonalizzazione è la doppia sindrome, in cui la persona può addirittura interagire con una copia esterna di se stesso, fenomeno che ha affascinato psicologi e scrittori, come, ad esempio, Edgar Allan Poe.

2) Derealizzazione: riguarda l’esperienza di avvertire ciò che ci circonda e i suoi abitanti non abbastanza reali, come se si vivesse in un sogno dove il mondo è privo di sostanza (Cardeña, 1994, in Lynn e Rhue).

3) Assorbimento: riguarda la tendenza a coinvolgere la propria mente in situazioni di attenzione alterata e altamente focalizzata (Tellegen e Atkinson, 1974).

4) Amnesia: riguarda l’esperienza di uno o più episodi di incapacità a ricordare dati personali importanti, di solito di natura traumatica o stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata come banale tendenza a dimenticare (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994).

Sul versante neurologico, i fenomeni dissociativi sono frequenti in vari disturbi. Ad esempio, è stata confermata da numerosi studi la presenza di sintomi dissociativi nei pazienti epilettici (per una rassegna, si veda Bowman e Coons, 2000), nei pazienti amnesici (per una rassegna, si veda van der Kolk e Fisler, 1995; Dorahy, 2001) ed in soggetti con un’anormale lateralizzazione cerebrale (Stein et al., 1997; Lipsanen et al. 2000).

Anche per quanto riguarda il versante psicopatologico e psichiatrico, i sintomi dissociativi sono riportati in numerosi disturbi. In uno studio condotto da Horen et al. (1995) su un ampio campione della popolazione canadese ospedalizzata, il 29% dei pazienti ha riportato frequenti sintomi dissociativi. Un’analisi più accurata rivela però che i sintomi dissociativi sono più frequentemente associati ad alcuni disturbi piuttosto che ad altri, e che disturbi diversi sono caratterizzati da fenomeni dissociativi diversi.

Fra i disturbi in cui più frequentemente si osservano sintomi dissociativi troviamo i seguenti:

Disturbo post-traumatico da stress.
A seconda del momento di comparsa e delle caratteristiche dei sintomi, alcuni ricercatori hanno suggerito che esistano tre tipi di sintomi dissociativi (van der Kolk et al., 1996). La “dissociazione primaria” è tipica del disturbo post-traumatico da stress; i sintomi più drammatici sono espressione di memorie traumatiche dissociate (incubi, flashbacks, ecc.). Il soggetto è incapace di integrare quello che gli è accaduto nella sua coscienza. Più avanti nello stato traumatico può presentarsi la “dissociazione secondaria”: il soggetto può riportare un distacco mentale dal suo corpo e vedersi come dall’esterno, trovandosi estraneo dai propri sentimenti e dalle proprie emozioni. Sono questi i sintomi cosiddetti “peritraumatici”. Un soggetto con esperienze traumatiche ripetute può sviluppare la “dissociazione terziaria”: egli manifesta numerose identità distinte, che presentano distinte caratteristiche, capacità cognitive e affettività. Un soggetto con questi sintomi può avere il vero e proprio disturbo dissociativo dell’identità (personalità multipla).

Disturbo borderline di personalità.
Molte sono le ricerche che si sono occupate dell’individuazione dei sintomi dissociativi nel disturbo borderline di personalità (Borderline Personalità Disorder, BPD). Ad esempio, Zanarini et al. (2000) hanno somministrato una scala di misura della dissociazione (la Dissociative Experiences Scale, DES; Bernstein e Putnam, 1986) ad un gruppo di 290 pazienti BPD e ad un gruppo di controllo composto da 72 soggetti. Il 32% dei pazienti BPD ha evidenziato un basso livello di dissociazione, il 42% un livello moderato, e il 26% un livello alto. Il gruppo di controllo ha mostrato punteggi significativamente diversi: il 71% ha riportato un basso livello di dissociazione, il 26% un livello moderato e solo il 3% un livello alto. Inoltre, i pazienti PBD hanno manifestato punteggi superiori al gruppo di controllo anche negli items della scala che indicano assorbimento, amnesia e depersonalizzazione. Questi risultati evidenziano chiaramente la considerevole importanza delle esperienze dissociative nei pazienti con diagnosi di BPD.

Schizofrenia e disturbo schizotipico.
Sintomi dissociativi sono stati spesso riscontrati nella schizofrenia e negli altri disturbi dello spettro schizofrenico, come, ad esempio, nel disturbo schizotipico. Ad esempio, Spitzer et al. (1997) hanno valutato i sintomi dissociativi (attraverso la somministrazione della Dissociative Experiences Scale, DES) in 27 pazienti schizofrenici e li hanno confrontati con un gruppo di controllo, non clinico. I pazienti schizofrenici, e in particolare il sottogruppo che riportava con più frequenza sintomi produttivi della malattia, hanno ottenuto punteggi più elevati alla scala di dissociazione.

Disturbo da attacchi di panico
Nel disturbo da attacchi di panico i sintomi dissociativi più frequenti sono soprattutto la depersonalizzazione e la derealizzazione. Per indagare il rapporto tra attacchi di panico ed esperienze dissociative, Ball et al. (1997) hanno sottoposto ad interviste strutturate e ad una batteria di questionari (tra cui la Dissociative Experiences Scale) un totale di 56 pazienti con disturbi d’ansia (13 con solo disturbi di panico, 16 con una comorbidità di panico ed altri disturbi d’ansia e 27 con disturbi d’ansia diversi dal panico). Tutti i pazienti hanno evidenziato la presenza di sintomi dissociativi, e ben il 69% dei soggetti con disturbo di attacchi di panico ha riferito di aver vissuto esperienze di depersonalizzazione e dei derealizzazione.

Disturbo ossessivo-compulsivo.
Numerose ricerche hanno evidenziato la presenza di esperienze dissociative nel disturbo ossessivo-compulsivo (Obsessive Compulsive Disorder, OCD). Ad esempio, una ricerca recente sulla relazione tra OCD e sintomi dissociativi è quella di Lochner et al. (2004), in cui 110 pazienti con diagnosi di OCD e 32 pazienti affetti da tricotillomania sono stati sottoposti alla Dissociative Experiences Scale e al Childhood trauma Questionnaire, allo scopo di verificare se una presenza significativa di sintomi dissociativi in questi soggetti possa essere attribuita a esperienze traumatiche infantili. I risultati hanno dimostrato nella maggior parte dei pazienti con OCD una forte sintomatologia dissociativa, e una correlazione significativa tra abusi infantili ed esperienze dissociative.

Disturbi dell’alimentazione.
I sintomi dissociativi sono stati evidenziati anche in soggetti con diagnosi di disturbi dell’alimentazione. In particolare, il sintomo riscontrato più frequentemente è quello della derealizzazione durante le abbuffate nei pazienti bulimici. Vanderlinden et al. (1993) hanno esplorato la relazione tra le esperienze traumatiche e i fenomeni dissociativi in 98 pazienti con disturbi dell’alimentazione. Le esperienze traumatiche sono state valutate attraverso un questionario e un’intervista clinica, mentre, per la valutazione delle esperienze dissociative, è stato somministrato il Dissociation Questionnaire (DIS-Q). Circa il 25% dei soggetti ha riportato di aver vissuto eventi traumatici nella loro vita, e questo sottogruppo ha evidenziato alti livelli di dissociazione al DIS-Q. Questi dati suggeriscono che le esperienze dissociative indotte da vicende traumatiche possono giocare un importante ruolo nella sintomatologia dei pazienti con disturbi dell’alimentazione. Una correlazione significativa tra dissociazione e disturbi dell’alimentazione è stata confermata anche dallo studio di Covino et al. (1994), in cui sono stati confrontati due gruppi di soggetti, il primo composto da 17 pazienti bulimici normopeso e il secondo da 20 soggetti non-clinici. Valutati attraverso strumenti per la misura della dissociazione e dell’ipnotizzabilità, i soggetti appartenenti al primo gruppo hanno mostrato livelli significativamente più elevati di sintomi dissociativi e di ipnotizzabilità rispetto al gruppo di controllo.

Dissociazione non-clinica o sub-clinica
Numerose ricerche condotte soprattutto a partire dalla metà degli anni ’80, su gruppi di studenti universitari, hanno ampiamente dimostrato che esperienze occasionali di dissociazione costituiscono un fenomeno molto comune anche nella popolazione non-clinica (si veda, per una rassegna, Hunter et al., 2004).

Ad esempio, nello studio di Ross, Joshi e Currie (1990), i risultati raggiunti indicano che le esperienze dissociative sono comuni nella popolazione generale: il 12,8% del loro campione non-clinico mostrava punteggi superiori a 20 alla Dissociative Experiences Scale (DES). Nella DES punteggi superiori a 20 indicano una notevole quantità di esperienze dissociative nella vita di un individuo.

In un’analisi della Dissociative Experiences Scale (DES), Waller et al. (1996) suggeriscono che circa il 3,3% della popolazione generale riporta di aver vissuto esperienze di amnesia o depersonalizzazione (Waller e Ross, 1997).

Globalmente, le esperienze dissociative riscontrate nella popolazione generale comprendono sia esperienze relativamente comuni e “benigne” sia forme transitorie di esperienze dissociative più gravi come la depersonalizzazione.

Più precisamente, le forme quotidiane dissociative “benigne” si riferiscono a quelle situazioni in cui si verifica un’alterazione transitoria e di modesta entità del senso di realtà e del Sé, e comprendono esperienze quali: immergersi nella lettura di un libro tanto da perdere la cognizione del tempo o dello spazio; fare “sogni ad occhi aperti” così vivaci da sembrare veri, e da far perdere momentaneamente il contatto con la realtà; essere temporaneamente ma completamente assorbiti da un pensiero da “perdere” parte di una conversazione.

Le esperienze transitorie di depersonalizzazione comprendono invece quelle situazioni caratteratterizzate, ad esempio, dalla sensazione di “non appartenere al proprio corpo ma di essere fuori di esso”, o la sensazione di “guardarsi allo specchio e non riconoscersi”, oppure la sensazione di “poter agire in modo così diverso in una situazione rispetto ad un’altra da sentirsi quasi come due persone differenti”.

In questo caso, sebbene nel contenuto queste esperienze non differiscano da quelle riportate dai pazienti con disturbi psichiatrici, si tratta comunque di episodi poco frequenti, di modesta durata e intensità e spesso legati a specifiche condizioni psicofisiche.

Ad esempio nello studio condotto da Myers e Grant (1972) su un gruppo di studenti universitari le esperienze di depersonalizzaione riportate dai soggetti si concentravano quasi esclusivamente al momento del risveglio.

Ciò che quindi caratterizza le esperienze dissociative come “normali” nella popolazione non-clinica è la bassa frequenza e intensità di queste esperienze rispetto alle popolazioni cliniche (Roberts, 1960; Myers e Grant, 1972; Trueman, 1984; Moyano et al., 2001), oltre ad una prevalenza di forme di natura “benigna” come l’assorbimento rispetto a forme dissociative più gravi in cui sono presenti disturbi funzionali di memoria, di depersonalizzazione e derealizzazione.

Ciò che connota queste tutte queste esperienze come “dissociative” è comunque il fatto che, anche se di breve durata e infrequenti, comportano una discontinuità nell’esperienza cosciente, un’alterazione della normale funzione integrativa della identità, della memoria e della coscienza, benché il vissuto relativo al sé e alla propria esistenza mantenga appunto un carattere di unità e continuità.

La crescente rilevanza assunta dagli studi sulla dissociazione non-clinica ha portato di fatto ad un vero e proprio spostamento del baricentro della ricerca sulla dissociazione, dalla dissociazione clinica o patologica alle forme di dissociazione non-clinica o sub-clinica.

In termini di ambiti scientifici di ricerca, la questione della dissociazione è diventata infatti dominio non più solo dei clinici ma anche degli psicologi sperimentali e più precisamente cognitivi.

Il riscontro di una ampia diffusione delle esperienze dissociative nella popolazione non-clinica ha portato a ritenere che la dissociazione debba essere intesa quindi come continuum di fenomeni dissociativi (Spiegel, 1963), che da forme “benigne” come l’assorbimento, si intensifica in forme dissociative più gravi come appunto alcuni fenomeni di depersonalizzazione e derealizzazione e amnesia, fino alle forme dissociative maggiori proprie dei disturbi dissociativi riportati nel DSM-IV, in cui si ha una totale rottura del rapporto con la realtà, tanto da non avere più coscienza della propria identità, dei propri ricordi o delle proprie emozioni la sensazione di essere come “separati” dal proprio corpo, vedendosi addirittura fluttuare sopra di esso e la percezione di non avere più il controllo sui propri pensieri e sulle proprie azioni, fino ad udire voci dentro la testa che ordinano cosa fare e cosa no.

Secondo questa ipotesi quindi la dissociazione non sarebbe un fenomeno tutto-o-nulla, ma comprenderebbe sia esperienze quotidiane e comuni a gran parte della popolazione che forme più gravi.

Per indicare questo vasto range di esperienze dissociative, è stato infatti proposto anche il termine “spettro dissociativo”.

Il modello del continuum è anche il modello ispiratore di uno degli strumenti di misura maggiormente utilizzati per misurare la dissociazione, ovvero la Dissociative Experiences Scale (DES) (Bernstein e Putnam, 1986), che si propone di misurare la frequenza di diverse esperienze dissociative.

Secondo gli autori di questo strumento il punteggio ottenuto alla scala consente di ordinare gli individui lungo un continuum, che va da bassi livelli di dissociazione (presenti nella popolazione non-clinica) ad alti livelli di dissociazione (presenti nei pazienti con disturbi dissociativi).

Proprio nell’ambito della ricerca condotta sulla DES nella popolazione non-clinica, alcuni autori hanno messo però in discussione il modello del continuum proposto da Bernstein e Putnam (1986).

In particolare Waller et al. (1996) hanno proposto un modello dimensionale della dissociazione, che ipotizza l’esistenza di due tipi di fenomeni dissociativi: quelli “non patologici”, che comprendono l’assorbimento e il coinvolgimento immaginativo e quelli “patologici” che comprendono forme come l’amnesia dissociativa, la depersonalizzazione, la derealizzazione e le alterazioni di identità.

Secondo il nuovo modello non esisterebbe quindi un continuum nella dissociazione: un individuo può essere o un dissociatore patologico o un dissociatore non patologico e le due condizioni sono ben distinte e nettamente individuabili.

A questo proposito Waller et al. (1996) hanno distinto all’interno della scala DES, una sottoscala comprendente items relativi alla dissociazione patologica.

Questa sottoscala (DES-T) dovrebbe permettere di identificare i dissociatori patologici.

Attualmente comunque la capacità della DES-T di discriminare tra la dissociazione patologica e quella non patologica è ancora oggetto di analisi e critiche (e.g. van Ijzendoorn e Schuengel, 1996; Modestin e Emi, 2004).

Il modello del continuum risulta quindi tuttora prevalente rispetto ad un modello dimensionale.

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